医療・介護関係者様用お申込フォーム

  • 必要な情報は全て、以下の「お申込フォーム」から入力いただけるようになっております!
  • お申込後、内容の確認と今後の進行について3営業日以内に担当者よりご連絡いたします!
  • 「*」は必須項目です。必須項目以外の情報は、わかる範囲で構いません!

※お電話でのご相談を希望される場合は03-3936-0808までご連絡ください

※FAXでのお申込も可能です。FAXお申込書ダウンロードはコチラ

お問い合わせ概要

担当者様情報


※その他をご選択の場合は下記に詳細をご記入ください
- -
- -

※ PCメールフィルターをかけている場合は「info@taiyo-dou.com」の受信設定をお願いいたします

ご利用希望者様情報


(医療保険の保険証記載住所)

(保険証記載住所と現住所が違う場合に記載)
(一番連絡がとりやすい番号・携帯可)
- -
要支援:
要介護:
その他:
(該当があればチェック)

(マッサージ又ははりきゅう)

※その他をご選択の場合は下記に詳細をご記入ください

※ありをご選択の場合は下記に詳細をご記入ください

(現時点での希望で構いません)
週回数:
希望曜日:
希望訪問時間: